1.髋关节置换救助申请表由辽宁省红十字基金会印制并负责解释；

2.救助对象为具有辽宁省户籍、70周岁以下（含70周岁）患有股骨头坏死疾病并需要进行髋关节置换治疗的贫困患者；

3.申请人必须保证所申报资料真实、完整；

4.申请人申报资料须经户籍所在地县（区）红十字会核实后报市红十字会初审，市红十字会初审通过后统一上报省红十字基金会审批。申请人也可在定点救助医院（解放军第463医院）直接提交申请。省红十字基金会不受理个人提交的救助申请；

5.省红十字基金会审批通过后，组织、协调、指导申请人入院检查，符合手术指标的申请人直接住院接受手术；

6.申请人出院后尽快办理完成医保或新农合等报销补偿手续，并提交相关材料至所在地市红十字会。经定点救助医院提交申请的患者可直接将以上材料寄送至省红十字基金会。省红十字基金会审核后按拨款程序实施救助；

7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予资助；

8.本申请表的递交并不表明肯定获得资助，申请资料一经递交不予退回；

9.髋关节置换救助为一次性救助，同一申请人获得一次救助后，省红十字基金会将不再接受重复申请。已获得红十字会系统同类资助的申请人不重复救助；

10.省红十字基金会只在手术费用上予以救助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任。如出现医疗纠纷，由医院和家属双方自行解决；

11.获得救助的申请人均有责任和义务为各级红十字会和省红十字基金会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传活动，并同意使用其照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

申请人签字：

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