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丹东市遗体捐献自愿书

捐献遗体是为我国医学科学事业、医学教育科研贡献人生的最后一份力量，体现的是“人道、博爱、奉献”的崇高品德。我已了解遗体捐献的基本常识和有关政策法规，并已征得我的家属同意，我自愿在身故后无偿捐献遗体。

我保证填写的以下信息真实准确，并承诺，如以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

姓名：             性别：           出生年月：               

    民族：             学历：           职业：                   

    移动电话：                       固定电话：                  

    证件类型：           证件号码：                              

    现居住地：                                                   

    家属姓名：                      与本人关系：                 

    移动电话：                      固定电话：                   

    家属姓名：                      与本人关系：                 

    移动电话：                      固定电话：                   

    家属意见：

    捐献人签名：

                                              年      月      日

登记机构意见： 

                                              年      月      日